Assurance santé : que rembourse-t-elle vraiment ?

Consultations médicales, hospitalisation, dentaire, optique… La question du remboursement par une assurance santé revient régulièrement chez les particuliers. Si la Sécurité sociale prend en charge une partie des frais, le reste, parfois conséquent, repose sur la mutuelle santé. Alors, que couvre réellement une assurance santé et comment bien interpréter les garanties ? Éclairage.

LE RÉGIME OBLIGATOIRE : UNE COUVERTURE DE BASE

En France, la Sécurité sociale rembourse une part des frais médicaux, selon des tarifs dits « de convention ». Cette base de remboursement varie selon les actes :

• Consultation généraliste : tarif de base à 25 €, remboursée à 70 % (hors participation forfaitaire de 1 €).
• Hospitalisation : prise en charge à 80 % des frais médicaux (hors forfait journalier).
• Médicaments : entre 15 % et 100 %, selon leur niveau de service médical rendu (SMR).

Mais attention : si le praticien applique un dépassement d’honoraires, ou si vous consultez en secteur 2 (ou hors parcours de soins), le reste à charge peut grimper rapidement.

LE RÔLE CLÉ DE LA MUTUELLE OU COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

C’est ici qu’intervient la mutuelle santé, ou assurance santé complémentaire. Elle vient rembourser tout ou partie des frais non pris en charge par la Sécurité sociale. Selon votre contrat, les garanties peuvent être très différentes :

• Forfaits en optique (monture + verres) souvent limités à 100-200 € par an
• Soins dentaires : prothèses et orthodontie partiellement remboursées
• Consultations spé